EXAMEN FISICO DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES

EXAMEN FISICO DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES

                           

  

Se llaman extremidades o miembros a los órganos externos, articulados con el tronco, que cumplen funciones de locomoción.  Las extremidades son los miembros superiores o torácicos y los miembros inferiores o pelvianos, que en lenguaje coloquial constituyen los brazos y piernas respectivamente. No obstante, en sentido estricto anatómico brazo y pierna no son sino dos segmentos más de los que componen el miembro superior e inferior.

            

 Miembro superior

                           En el cuerpo humano, es cada una de las extremidades que se fijan a la parte superior del tronco. Se compone de cuatro segmentos: cintura escapular, brazo, antebrazo y mano. Se caracteriza por la movilidad y capacidad para manipular y sujetar. Tiene en total 32 huesos y 42 músculos; su vascularización corre a cargo principalmente de las ramas de la arteria axilar, sus principales venas son las cefálica, basílica y axilar; la mayor parte de su inervación está a cargo del plexo braquial.

               

 Extremidad Superior 

·            Asimetría.

·            forma

·            Tamano

·            Temperatura, rigidez de la contraccion, inflamacion, pigmentacion

·            Fracturas; Fuerza, tono muscular, deformidades

·            Evaluar las axilas, manos y unas y pelos

·            Reflejo estado de nutricion

·            Atrofia. 

·            Edema

·            Desarrollo muscular y esquelético.

·            Color de la piel y ulceracion

  

Examen de las extremidades

Consta de tres etapas:

1.     Inspección: evaluar aumento de volumen, eritema o deformación de cada articulación

2.     Palpación: evalúa sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crépito

3.     Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra resistencia
Luego de haber evaluado cada articulación en forma individual, se debe elaborar un patrón de compromiso basado en los siguientes elementos:

1. Número de articulaciones comprometidas

·                     Monoarticular: una articulación

·                     Oligoarticular: 2-3 articulaciones

·                     Poliarticular: 4 o más articulaciones comprometidas                                                                                                                                                                                           

2. Tipo de compromiso

·                     Simétrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)

·                     Asimétrico

3. Tipo de articulaciones afectadas

·                     Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muñecas)

·                     Pequeñas (metacarpofalángicas, interfalángicas, metatarsofalángicas)

4. Distribución del compromiso

·                     Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)

·                     Periférico

·                     Extremidades superiores o inferiores                                                                                  

5. Síntomas extraarticulares asociados

·                     Rigidez matinal: a mayor inflamación articular, mayor duración rigidez matinal

·                     Fiebre

·                     Alopecía (pérdida de cabello), úlceras orales, xerostomía (sequedad bucal), xeroftalmia (sequedad ocular)

Algunas enfermedades tienen formas características de comprometer las articulaciones.

Ejemplos:

·                      

·                     Artritis séptica y cristales (urato monosódico y pirofosfato de calcio): monoartritis asimétrica de grandes articulaciones

·                      

·                     Artritis reumatoídea: poliartritis simétrica de grandes y pequeñas articulaciones, principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas.

·                      

·                     Artritis reactivas: inflamación articular tardía como respuesta a una infección, habitualmente de los sistemas genitourinarios o gastrointestinales. Oligoartritis asimétrica de grandes articulaciones, principalmente de extremidades inferiores

·                      

·                     Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a oligoartritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores

·                      

·                     Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeñas articulaciones, sin evidencia de inflamación (sin calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos óseos típicos llamados nódulos de Heberden, en las articulaciones interfalángicas distales, y nódulos de Bouchard, en las articulaciones interfalángicas proximales.

·                      

·                     Enfermedad reumática: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. Se puede asociar a otros hallazgos como corea (movimientos involuntarios, incoordinados y espásticos que usualmente comprometen un hemicuerpo) y eritema marginado.

A continuación se efectúa un análisis en relación a las principales articulaciones:

Hombro

Puntos anatómicos de referencia:

·                     Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte más alta del hombro

·                     Tuberosidad mayor del húmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la punta del acromio.

·                     Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del húmero (mayor y menor) por donde corre el tendón de la cabeza larga del bíceps. Para palparlo se debe efectuar una rotación externa del brazo

Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:                                                                                                                                                              

·                     Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:

·                     Articulación glenohumeral: articulación constituida entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoídea de la escápula

·                     Articulación acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavícula

·                     Manguito rotador: formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, teres menor y subescapular. Envuelven la articulación glenohumeral

·                     Cintura escapular (clavícula y escápula) que permite movilidad en relación al tórax.

Exámen del hombro:

Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.

Inspección: simetría y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.

Palpación de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral

Movimientos

Evaluar rangos de movilidad articular:

·                     Abducción: Elevación activa de brazos con rango normal de 180º

·                     Aducción : 50º

·                     Flexión: 180º

·                     Extensión: 50º

·                     Rotación interna : 90º

·                     Rotación externa: 90º

Codo

Articulación entre el húmero con el cúbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulación lateral del antebrazo respecto al brazo que varía entre 0º y 15º.

Puntos anatómicos de referencia:

·                     punta del olécranon, que forma parte del cúbito

·                     epicóndilos lateral y medial, que forman parte del húmero.

·                     nervio cubital: pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon.

·                     bursa olecraneana: sobre la punta del olécranon

Examen del codo

Inspección: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicóndilo lateral. Cuando hay derrame articular desaparece la concavidad apreciándose un abultamiento, que a la palpación es fluctuante y sensible.

Palpación de puntos dolorosos:

·                     epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpación del epicóndilo externo y a la extensión de la muñeca contra resistencia

·                     epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol: dolor al palpar ese epicóndilo y al flectar la muñeca contra resistencia..

·                     bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olécranon

Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos colgando al lado del cuerpo:

·                     flexión: 145°

·                     extensión: 0º respecto a la vertical. Más de -10° se denomina hiperextensión

·                     pronación y supinación

Muñeca

Articulación entre radio-cúbito y huesos del carpo. Una estructura importante que pasa por esta articulación (entre el carpo y el retináculo palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al síndrome del túnel carpiano cuyos síntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, índice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente en la noche.

Examen de la muñeca

Inspección y palpación: 

La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara dorsal de la muñeca, que es fluctuante y sensible
Signos sugerentes del síndrome del túnel del carpo son:

·                     Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el área correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la muñeca.

·                     Signo de Phalen: se flecta la muñeca por treinta segundos y se investiga si se desencadenan parestesias.                                                                                                                                                                            

Movimientos:                                                                                                                                                                    Los rangos de los movimientos normales son:

·                     Flexión: 60-90°

·                     Extensión: 60-90°

·                     Los movimientos laterales: 20-30º

Manos

En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD)

Examen de las manos

Inspección: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. También el aspecto de la musculatura (músculos interóseos).

Deformaciones clásicas de Artritis Reumatoídea:

·                     Mano en ráfaga: desviación cubital de los dedos al nivel de MCP

·                     Dedos de cuello de cisne: hiperextensión de las articulaciones IFP con una flexión fija de las IFD.

·                     Dedos en boutonniére: hiperflexión fija de las articulaciones IFP con una hiperextensión de las IFD

·                     Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente en IFP y MCP

Deformaciones clásicas de Artrosis:

·                     Nódulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFD

·                     Nódulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFP

Otras alteraciones que se pueden observar son:

·                     Contractura de Dupuytren: retracción de la fascia palmar que produce una flexión fija de algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en personas diabéticas, cirróticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol

·                     Tofos: nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por cristales)

Palpación:

 El examinador debe tomar cada articulación entre el dedo pulgar e índice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa.


Miembros inferiores

Inspeccion

Inspeccionar tamaño, forma, simetría, temblores, parresias, ple jías, amplitud de movimiento, tono y fuerza muscular, rigidez y presencia de fracturas. Temperatura, color, pigmentación, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, inflamación, prótesis, dolor, edema. Evaluar irrigación sanguínea, observando llene capilar palpando el pulso, presencia de várices, edema y flebitis. Evaluar Talones: color, integridad. Evaluar Pie: movilidad, integridad . . . Uñas :color, textura, higiene, infecciones 

El retorno de la sangre venosa se realiza en el miembro inferior a través del sistema venoso superficial y del sistema venoso profundo.

Rodilla

Es la articulación entre el fémur, la tibia y la rótula.

Puntos anatómicos de referencia:

·                     Tuberosidad tibial: prominencia ósea en cara anterior de la tibia en la que se inserta el tendón rotuliano

·                     Cóndilo medial y cóndilo lateral: prominencias óseas de la tibia, que se palpan a ambos lados de la rodilla

·                     Cabeza del peroné: hacia fuera y abajo del cóndilo lateral de la tibia

·                     Epicóndilo medial y lateral: en tercio distal del fémur, a ambos lados

La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad anteroposterior está dada por dos ligamentos cruzados. Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el fémur. Por delante de la rótula y del tendón rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).

Examen de rodilla

Inspección: 

Evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetría. Evaluar estado del cuádriceps (la atrofia hace sospechar patología crónica de la rodilla). Observar alineación de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ángulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ángulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo.

Palpación: 

buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)
Signos para sospechar presencia de derrame articular:

·                     Signo del témpano: con ambos dedos índices comprimir la rótula hacia la articulación femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rótula estuviera "flotando"

·                     Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla, y se observa abombamiento contralateral.

Movimientos

Paciente en decúbito supino:

1. Evaluar rangos de movimiento normales:

o        Flexión: 135°

o        Extensión: normal 0°. Hiperextensión hasta —10°

2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que pueden ser audibles o palparse), y serían manifestación de una artrosis.

3. Evaluar estabilidad de la rodilla:

o        signo del bostezo: indica daño de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posición de las manos para ejercer las fuerzas en la dirección opuesta.

o        signo del cajón: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar angulada en 90º y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrás viendo si la rodilla está estable o se produce un desplazamiento anormal.

Pie y Tobillo

Articulación entre tibia-peroné y huesos del tarso

Examen de pie y tobillo

Inspección: 

Evaluar presencia de:

·                     pie plano: arco longitudinal caído Se ve mejor con el paciente de pie.

·                     pie cavo: exageración del arco longitudinal.

·                     hallux valgus (o juanete): angulación entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desvía en dirección del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo

·                     dedos en martillo: hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con una flexión de la interfalángica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad.

·                     callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior.

Palpación de puntos dolorosos.

Movimientos: 

Paciente acostado en decúbito supino, evaluar rangos de movilidad normal:

·                     Flexión: 15°

·                     Extensión: 55°

·                     Inversión subtalar: 35°

·                     Eversión subtalar: 20°

 Evaluar movilidad activa y pasiva, simetría, rigidez, deformidad, masas, edema, crépitos y dolor.

  Dentro de los que puede haber como alteraciones, lesiones, deformidades en las extremidades, podemos mencionar algunos;

Pie de varum y vagum

PANADIZO

PARONIQUIA

ÁNTRAX MANO

SINDACTILIA

POLIDACTILIA

DEDO DE MARTILLO

GANGLION O QUISTE SINOVIAL

QUISTE DE BAKER

PICADURA POR INSECTOS

EPIDERMOFITOSIS

                    

Articulaciones